Quels soins sont couverts par l'assurance maladie ?

L'assurance obligatoire des soins couvre les prestations nécessaires au diagnostic et au traitement d'une maladie, d'un accident (si vous n'êtes pas couvert par la LAA) et de la maternité. Chaque prestation doit satisfaire aux critères EAE : efficace, appropriée, économique. Le reste à charge dépend de votre franchise et de la quote-part.

La LAMal prend en charge les médicaments prescrits par un médecin, utilisés conformément à la notice et inscrits sur la liste des spécialités (LS) tenue par l'OFSP. Le remboursement peut être limité à certaines indications ou à une quantité précise, mention figurant directement dans la liste.

Un médicament absent de la liste n'est en principe pas remboursé. Une prise en charge exceptionnelle reste possible lorsqu'un bénéfice thérapeutique élevé est attendu et qu'aucune alternative listée n'existe : le médecin adresse alors une demande de garantie au médecin-conseil de la caisse, qui décide avant le début du traitement.

En principe, l'assurance de base ne rembourse que les prestations dispensées en Suisse par du personnel reconnu. Deux exceptions existent lors d'un séjour temporaire :

Un traitement planifié à l'étranger n'est couvert que s'il ne peut pas être dispensé en Suisse : le médecin dépose une demande auprès du médecin-conseil, qui statue avant l'intervention. Les médicaments ne sont remboursés que s'ils traitent une maladie survenue pendant le séjour. Pour les destinations à coûts élevés, une complémentaire voyage évite des factures de plusieurs dizaines de milliers de francs.

L'assurance obligatoire rembourse les vaccinations recommandées par le plan suisse de vaccination :

• Tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite, Hib
• Rougeole, oreillons, rubéole, varicelle
• Hépatites A et B pour les groupes à risque
• Grippe dès 65 ans et pour les personnes à risque
• Encéphalite à tiques (FSME)
• HPV (cancer du col de l'utérus) de 11 à 26 ans

La base couvre également certains examens de dépistage : contrôles gynécologiques réguliers, mammographie dans le cadre d'un programme cantonal, dépistage du cancer du côlon dès 50 ans. En revanche, les vaccins de voyage (fièvre jaune, typhoïde, rage, prophylaxie antipaludique) restent à votre charge, sauf complémentaire prévoyant un forfait prévention.

Les prestations de maternité sont particulièrement bien couvertes. À partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu'à huit semaines après l'accouchement, elles sont exemptées de franchise et de quote-part.

• 7 examens de contrôle pour une grossesse normale, davantage en cas de grossesse à risque.
• 2 échographies : entre la 12e et la 14e semaine, puis entre la 20e et la 23e semaine.
• Test du premier trimestre (clarté nucale) et test prénatal non invasif (DPNI) en cas de risque accru de trisomie 21, 18 ou 13.
• 150 francs pour un cours de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme.
• Accouchement à l'hôpital, en maison de naissance figurant sur la liste cantonale, ou à domicile.
• Contrôle post-partum entre la 6e et la 10e semaine, conseils en allaitement et soins à domicile par une sage-femme.
• Soins et séjour hospitalier du nouveau-né, pris en charge par l'assurance de la mère.

En cas de fausse couche ou d'interruption médicalement indiquée entre la 13e et la 23e semaine, un contrôle global est également pris en charge (statut clinique, analyses, échographie et conseils).

En cas d'hospitalisation, l'assurance de base couvre les frais médicaux, aux conditions suivantes :

• Séjour en division commune, en chambre à plusieurs lits.
• Établissement figurant sur la liste hospitalière de votre canton de résidence (ou hôpital hors canton en cas d'urgence, ou si le traitement n'est pas disponible chez vous).
• Pas de libre choix du médecin ou du chirurgien : vous êtes soigné par le médecin de service.
• Contribution aux frais de séjour de 15 francs par jour d'hospitalisation, en plus de la franchise et de la quote-part.

Une complémentaire hospitalière ouvre l'accès à la division semi-privée ou privée, au libre choix du médecin et à l'hôpital de votre choix dans toute la Suisse. C'est le poste où l'écart entre base et complémentaire est le plus visible.

Tous les soins dispensés sans nuitée, consultation chez le généraliste ou le spécialiste, intervention en cabinet, chimiothérapie ambulatoire, urgences, laboratoire, imagerie, sont couverts par la base lorsqu'ils sont réalisés par un fournisseur admis à pratiquer à la charge de la LAMal.

Attention au modèle d'assurance choisi : en médecin de famille, HMO ou télémédecine, le passage par votre point de contact conditionne le remboursement, hors urgence vitale, soins gynécologiques, ophtalmologiques et chiropratiques selon les conditions de votre caisse.

C'est l'une des lacunes les plus coûteuses de l'assurance de base. La LAMal rembourse 50% des frais de transport médicalement nécessaire, jusqu'à 500 francs par an, et 50% des frais de sauvetage en Suisse, jusqu'à 5'000 francs par an.

Un transport en ambulance coûte fréquemment 900 à 2'000 francs, une intervention d'hélicoptère bien davantage. Une complémentaire couvrant les transports d'urgence et de rapatriement, ou une adhésion à une organisation de sauvetage aérien, comble cette lacune pour quelques dizaines de francs par an.

Les moyens et appareils prescrits par un médecin, bandages, appareils d'inhalation, matériel pour l'incontinence, pansements, appareils de mesure de la glycémie, prothèses, sont remboursés jusqu'à un montant maximal fixé par la liste des moyens et appareils (LiMA). Ce qui dépasse ce plafond reste à votre charge.

Pour une cure balnéaire prescrite par un médecin et effectuée dans un établissement thermal reconnu, la base verse une contribution de 10 francs par jour, pendant 21 jours au maximum par année, hébergement et repas restent à votre charge.

L'assurance de base ne prend pas en charge les soins dentaires, sauf en cas de maladie grave ou d'accident. Les situations concernées sont énumérées aux articles 17 à 19 de l'OPAS : maladie grave et non évitable du système de la mastication, maladie générale ayant des conséquences dentaires (leucémie, épilepsie, traitement oncologique, malformation congénitale), ou lésion accidentelle non couverte par une assurance-accidents.

Détartrage, caries, dévitalisation, couronnes, implants et orthodontie restent donc à votre charge. Une complémentaire dentaire rembourse en général 50 à 75% des frais, jusqu'à un plafond annuel : elle se souscrit idéalement tôt, avant l'apparition de besoins, et pour les enfants avant tout traitement orthodontique.

Jusqu'à 18 ans, la base rembourse jusqu'à 180 francs par an pour des verres ou lentilles prescrits par un ophtalmologue. Après 18 ans, plus aucune contribution n'est prévue, sauf en cas de maladie oculaire reconnue (DMLA, diabète, cataracte, glaucome, suites d'opération) : la participation est alors de 180 francs par an et par œil. La monture reste toujours à votre charge.

Après une opération ou en cas de maladie chronique, l'assurance de base verse une contribution aux soins prescrits par un médecin, qu'ils soient dispensés à domicile par un service d'aide et de soins (Spitex) ou dans un établissement médico-social. Ces prestations sont soumises à la franchise et à la quote-part.

Ne sont en revanche pas couverts l'aide ménagère, les repas, le logement et l'accompagnement en EMS : ces coûts, souvent supérieurs à ceux des soins, sont à la charge du résident, de sa famille ou, à défaut, des prestations complémentaires AVS/AI.

Les lacunes de la base sont connues et stables : dentaire, optique adulte, confort hospitalier, transports, médecines alternatives non médicales, prévention et couverture étendue à l'étranger. Ce sont exactement les domaines que couvrent les complémentaires LCA.