Remboursements LAMal : ce qui est vraiment couvert

En Suisse, l'assurance obligatoire des soins couvre un catalogue de prestations strictement défini par la loi et identique chez tous les assureurs. Trois critères, dits critères EAE, conditionnent chaque prise en charge : la prestation doit être efficace, appropriée et économique.

Concrètement, un remboursement suppose presque toujours trois éléments : une prescription médicale, un fournisseur de soins reconnu (admis à pratiquer à la charge de la LAMal) et une facturation au tarif conventionné. Si l'un des trois manque, la facture reste à votre charge, même pour un traitement parfaitement légitime.

Vue d'ensemble des six postes de soins les plus souvent recherchés par les assurés romands, et de leur traitement par l'assurance de base en 2026.

En Suisse, Swissmedic autorise la mise sur le marché des produits thérapeutiques, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) décide lesquels sont remboursés. Pour être pris en charge par l'assurance de base, un médicament doit remplir deux conditions cumulatives :

• Avoir été prescrit par un médecin agréé, l'automédication en pharmacie n'est pas remboursée.
• Figurer sur la liste des spécialités (LS) de l'OFSP, ou sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) pour les préparations réalisées par le pharmacien.

Un médicament dit hors liste est autorisé par Swissmedic mais absent de la LS, généralement parce que son efficacité est discutée ou son prix jugé trop élevé au regard du bénéfice. Il reste alors entièrement à votre charge, sauf si vous disposez d'une complémentaire « médicaments non remboursés ». Le contenu de ces listes varie fortement d'une caisse à l'autre : vérifiez-la avant de signer.

Bon à savoir : si un générique existe et que vous choisissez l'original sans raison médicale, la quote-part passe de 10% à 40%. Demander un générique en pharmacie reste le moyen le plus simple de réduire la facture.

L'assurance de base rembourse les séances de physiothérapie prescrites par un médecin et dispensées par un physiothérapeute reconnu, admis à facturer à la charge de la LAMal. Une ordonnance couvre en règle générale neuf séances, renouvelable par le médecin.

Au-delà de 36 séances dans l'année, la poursuite du traitement doit être justifiée : le médecin transmet un rapport au médecin-conseil de l'assureur, qui valide la suite de la prise en charge. Une prescription en cours doit par ailleurs être entamée dans les cinq semaines suivant son établissement.

En cas d'accident, la facture relève de l'assurance-accidents : la LAA de votre employeur si vous êtes salarié, votre couverture accident personnelle si vous êtes indépendant. Les séances peuvent aussi être prises en charge par l'assurance-invalidité ou l'assurance militaire selon l'origine de l'atteinte.

Les séances non prescrites, entretien, prévention, remise en forme, ne sont pas couvertes par la base. Certaines complémentaires ambulatoires les remboursent partiellement, souvent dans le cadre des thérapies reconnues et jusqu'à un plafond annuel.

Le chiropraticien traite les troubles fonctionnels et les douleurs de l'appareil locomoteur, colonne vertébrale, bassin, articulations, et contribue à réduire tensions et douleurs sans médicament.

La chiropratique est reconnue par la LAMal comme prestation médicale à part entière. Vous pouvez donc consulter un chiropraticien reconnu sans passer d'abord par un médecin, et bénéficier du remboursement de l'assurance de base, sous réserve de la franchise et de la quote-part.

Les prestations chiropratiques sont également reconnues par l'assurance-accidents, l'assurance militaire et l'assurance-invalidité. Le chiropraticien peut aussi prescrire certains examens radiologiques, analyses et médicaments pris en charge par la base.

C'est l'une des lacunes les plus connues de l'assurance de base. Jusqu'à 18 ans, la LAMal rembourse jusqu'à 180 francs par année pour des verres correcteurs ou des lentilles, sur prescription d'un ophtalmologue. Une adaptation légère recommandée par un opticien peut également être prise en charge.

Après 18 ans, plus aucune participation n'est prévue, sauf en cas de maladie oculaire reconnue : dégénérescence maculaire liée à l'âge, diabète, cataracte, glaucome, suites d'une opération ou d'un accident. La contribution est alors de 180 francs par an et par œil, sur prescription d'un spécialiste précisant la pathologie.

Dans tous les cas, la monture reste à votre charge. Une paire complète coûtant fréquemment 400 à 800 francs, c'est typiquement le poste où une complémentaire ambulatoire, souvent un forfait de 100 à 300 francs par an ou tous les trois ans, peut se révéler rentable, à condition de comparer le plafond au montant de la prime supplémentaire.

L'assurance de base prend en charge les médicaments antiallergiques prescrits par un médecin (antihistaminiques, corticoïdes nasaux, collyres) dès lors qu'ils figurent sur la liste des spécialités. Ces traitements étant peu coûteux, il n'est pas pertinent d'adapter votre franchise pour eux.

Les cures de désensibilisation (immunothérapie allergénique, par injections ou comprimés sublinguaux) sont elles aussi couvertes par la LAMal lorsque le praticien facture au tarif conventionné. Une cure s'étale sur trois à cinq ans et représente en moyenne 2'000 à 3'000 francs : ce montant est pris en charge par la base, une complémentaire n'est donc pas nécessaire pour ce motif.

Les approches par médecines naturelles sont remboursées uniquement lorsqu'elles sont pratiquées par un médecin porteur du titre de formation correspondant. Chez un thérapeute non médecin, ou pour une méthode non reconnue, seule une complémentaire « médecines alternatives » permet un remboursement.

En principe, l'assurance de base ne prend pas en charge les soins de podologie. La pédicure, le traitement des cors, des ongles incarnés ou des mycoses relève des soins de confort et reste à la charge de l'assuré.

Une exception majeure existe depuis le 1er janvier 2022 : les soins podologiques des personnes diabétiques sont remboursés par la LAMal lorsqu'ils sont prescrits par un médecin et dispensés par un podologue ou du personnel infirmier qualifié. Décidée par le Conseil fédéral en mai 2021, cette mesure vise à prévenir les lésions du pied diabétique, dont les complications peuvent conduire à l'amputation.

Les semelles orthopédiques et supports plantaires suivent une autre logique : sur prescription médicale, ils peuvent être partiellement pris en charge via la liste des moyens et appareils (LiMA), avec un montant maximal fixé par la Confédération. Pour le reste, plusieurs complémentaires ambulatoires prévoient un forfait annuel pour la pédicure médicale.

La règle est simple : une complémentaire n'a de valeur que là où la base s'arrête. Payer une prime supplémentaire pour des prestations déjà couvertes par la LAMal, médicaments listés, physiothérapie prescrite, chiropratique, désensibilisation, revient à cotiser deux fois pour le même risque.

Souvenez-vous que les complémentaires relèvent de la LCA : l'assureur peut vous refuser, poser des réserves et adapter ses primes avec l'âge. Ne résiliez jamais un contrat existant avant d'avoir reçu par écrit l'acceptation du nouvel assureur.