Quels médicaments sont remboursés par l'assurance maladie ?

Quels médicaments sont couverts par l'assurance de base ?

L'assurance maladie obligatoire (LAMal) rembourse les médicaments qui répondent à trois critères cumulatifs : efficacité, adéquation et caractère économique (critères EAE). L'autorité suisse Swissmedic autorise la mise sur le marché, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) décide de l'inscription sur la liste des spécialités (LS).

Les médicaments sont répartis en catégories de remise selon le mode de délivrance :

• Catégorie A : remise sur ordonnance médicale ou vétérinaire non renouvelable.
• Catégorie B : remise sur ordonnance médicale ou vétérinaire renouvelable.
• Catégorie D : remise sur conseil spécialisé, par exemple en pharmacie.
• Catégorie E : remise sans conseil spécialisé, en libre service.

Pour être remboursé par la LAMal, un médicament doit généralement être prescrit par un médecin et figurer soit sur la liste des spécialités (LS), soit sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) pour les préparations magistrales réalisées par un pharmacien.

Quels médicaments sont couverts par les assurances complémentaires ?

Les assurances complémentaires peuvent prendre en charge les médicaments dits hors-liste (HL). Ces produits sont autorisés par Swissmedic, mais ne sont pas inscrits sur la liste des spécialités remboursables par la LAMal. Les raisons sont variables : coût jugé peu rentable, efficacité contestée ou indication non retenue par l'OFSP.

Les garanties varient fortement d'une caisse à l'autre. Certaines complémentaires remboursent une partie des médicaments hors liste sur prescription médicale, d'autres excluent certains traitements. Il est donc essentiel de comparer les conditions avant de souscrire.

Quels médicaments ne sont pas couverts du tout ?

Certains produits ne sont ni remboursés par la LAMal, ni pris en charge par les complémentaires. Ils figurent sur la liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA). Il s'agit principalement de produits de confort ou de bien-être, comme les coupe-faim, les préparations contre la chute de cheveux ou certains compléments alimentaires non justifiés médicalement.

Tiers payant ou tiers garant : quelle différence ?

En Suisse, deux systèmes de remboursement des frais de pharmacie coexistent.

• Tiers garant : c'est le système par défaut de la LAMal. L'assuré paie d'abord ses médicaments en pharmacie, puis demande le remboursement à sa caisse une fois la franchise annuelle atteinte.
• Tiers payant : la caisse maladie règle directement la facture auprès du fournisseur. L'assuré ne paie que sa franchise et sa participation aux coûts. Ce système peut être proposé par certaines caisses ou pour certains traitements.

Comment vérifier si un médicament est remboursé

1. 1Demandez à votre médecin si le médicament prescrit figure sur la liste des spécialités (LS).
2. 2Consultez le site compub.ch de l'OFSP pour vérifier le statut du produit.
3. 3Vérifiez votre police complémentaire si le médicament est hors liste.
4. 4Renseignez-vous auprès de votre pharmacien sur le mode de remise et le montant restant à votre charge.