Qu’est-ce que la quote-part dans l’assurance maladie ?

La participation aux coûts en trois éléments

L'assurance de base couvre les soins essentiels, mais vous mettez aussi la main à la poche. Cette participation se décompose en trois éléments, qui s'ajoutent à votre prime mensuelle.

• La franchise : montant annuel que vous payez intégralement avant que l'assurance ne rembourse. Elle varie de CHF 300 à CHF 2'500 pour les adultes.
• La quote-part : 10 % des frais restants après déduction de la franchise, jusqu'à un plafond annuel.
• La contribution aux frais de séjour hospitalier : CHF 15 par jour passé à l'hôpital, avec plusieurs exceptions.

Qu'est-ce que la quote-part ?

La quote-part intervient une fois que vos frais médicaux ont atteint la franchise choisie. L'assureur déduit la franchise du total des soins, puis vous facture 10 % du montant restant. Elle vise à responsabiliser les assurés sur la consommation de soins.

Exemple concret

Madame Annette a choisi une franchise de CHF 300. Son traitement médical coûte CHF 3'200. Voici le calcul détaillé.

Exceptions à la quote-part

Bonne nouvelle, la quote-part ne s'applique pas toujours. Quatre situations reviennent souvent : la maternité, les enfants, la prévention et le choix entre générique et original.

• Femmes enceintes : les prestations de maternité sont exemptées de franchise et de quote-part dès le premier jour de la grossesse.
• Enfants jusqu'à 18 ans : plafond de CHF 350 par an, avec un plafond familial de CHF 1'000.
• Médicaments originaux : si un générique existe et que vous choisissez le médicament original, la quote-part passe à 20 %.
• Programmes de prévention nationaux ou cantonaux : souvent exemptés de participation.

La contribution aux frais de séjour hospitalier

Lors d'un séjour à l'hôpital, l'assurance de base prend en charge les frais de traitement et de séjour, mais le patient doit payer CHF 15 par jour. Sont exemptés : les enfants jusqu'à 18 ans, les jeunes adultes jusqu'à 25 ans en formation, les femmes pour les prestations de maternité, et les femmes pour les prestations liées à une maladie, un accident ou une infirmité congénitale entre la 13e semaine de grossesse et 8 semaines après l'accouchement.

Comment réduire sa participation aux coûts

1. 1Choisissez votre franchise en fonction de vos frais médicaux attendus : une franchise haute fait baisser la prime, mais augmente votre exposition.
2. 2Optez pour les génériques lorsqu'ils existent : la quote-part reste alors à 10 %.
3. 3Vérifiez si vous relevez d'une exemption : grossesse, enfants, programmes de prévention.
4. 4Comparez les primes : c'est souvent le levier le plus efficace pour réduire votre budget santé.